Download Mẫu biểu PC046

……(1)……

Số:………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM        

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

…………., ngày ….. tháng ….. năm ………

Mẫu số PC06

Ban hành kèm theo NĐ

số …. /2020/NĐ-CP

ngày …. / …. /2020

 

ĐỀ NGHỊ

THẨM DUYỆT THIẾT KẾ VỀ PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY

Kính gửi: …………………………(2)…………………………

……………………(1)…………………… đề nghị ……………………..(2)…………………….. góp ý / thẩm duyệt về phòng cháy và chữa cháy đối với ………………..(3)………………..  của dự án/công trình/phương tiện……………………(4)…………………… với các nội dung chính sau:

  1. THÔNG TIN CHUNG DỰ ÁN / CÔNG TRÌNH / PHƯƠNG TIỆN
  2. Tên dự án / công trình / phương tiện: …………………………………………………………….
  3. Tên chủ đầu tư / chủ phương tiện:………………………; thông tin liên hệ (địa chỉ, điện thoại): …………………………………………………………………………………………………….
  4. Địa điểm xây dựng / chế tạo / hoán cải: …………………………………………………..
  5. Tổng mức đầu tư: ……………………………………………………………………………..
  6. Đơn vị tư vấn thiết kế: …………………………………………………………………………………
  7. Quy mô dự án / công trình (chiều cao, số tầng, công năng,…); quy mô, tính chất phương tiện (kích thước, dung tích, trọng tải, số người, vùng hoạt động,…):…………..
  8. Các thông tin khác (nếu có): ………………………………..(5)…………………………………..
  9. DANH MỤC HỒ SƠ GỬI KÈM
  10. Hồ sơ, tài liệu quy định tại khoản 4 Điều 13 Nghị định số …../2020/NĐ-CP (6).
  11. Văn bản ủy quyền nộp hồ sơ thẩm duyệt thiết kế về phòng cháy và chữa cháy của chủ đầu tư / chủ phương tiện (trong trường hợp chủ đầu tư / chủ phương tiện ủy quyền cho đơn vị khác).
  12. Các văn bản khác có liên quan đã được cơ quan Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy cấp trước đây.

……………….(1)…………….. đề nghị ………………..(2)…………………… góp ý / thẩm duyệt thiết kế về phòng cháy và chữa cháy với các nội dung nêu trên./.

 

  ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu – nếu có chức danh)

 

Ghi chú: (1) Tên đơn vị đề nghị thẩm duyệt; (2) Tên cơ quan có thẩm quyền thẩm duyêt; (3) Loại hồ sơ đề nghị góp ý / thẩm duyệt: đồ án quy hoạch, hồ sơ đề nghị chấp thuận địa điểm xây dựng, hồ sơ thiết kế cơ sở, hồ sơ thiết kế kỹ thuật hoặc thiết kế bản vẽ thi công; (4) Tên dự án, công trình hoặc phương tiện giao thông cơ giới; (5) Nội dung thiết kế điều chỉnh; nội dung thiết kế cải tạo, thay đổi tính chất sử dụng của dự án / công trình; nội dung thiết kế hoán cải phương tiện giao thông cơ giới có yêu cầu đặc biệt về bảo đảm an toàn phòng cháy và chữa cháy; (6) Liệt kê thành phần hồ sơ, tài liệu.